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本刊編輯部? ?華卓瑪

30多年前，我國還在實行公費、勞保醫(yī)療，職工的醫(yī)療費用由政府和企業(yè)全額負擔(dān)，“大包大攬”的模式不僅導(dǎo)致了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費，也讓不少運行困難的企業(yè)打出了一張又一張“白條”。可以說，醫(yī)療費用報銷模式已經(jīng)到了非改不可的境地。1994年，國務(wù)院指導(dǎo)建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會保險制度，江西省九江市被批準(zhǔn)為試點城市之一，從此開啟了一場在摸索中前行的職工醫(yī)保改革之路。

30年后，當(dāng)初那個艱難成長的醫(yī)改“嫩芽”，終于長成“參天大樹”，在全國各地“生根發(fā)芽”?；赝@場改革，仍能從當(dāng)初的親歷者口中體會到轉(zhuǎn)型的艱辛。

“大包大攬”難以為繼

20世紀(jì)90年代初，九江市5727廠每次召開廠務(wù)辦公會時，領(lǐng)導(dǎo)班子成員都能看到一個既讓人心痛又令人頭痛的身影——患有尿毒癥的職工李某。

大家心知肚明，他又是來要求解決醫(yī)療費的。當(dāng)時工廠正處于國企改革艱難轉(zhuǎn)型時期，連續(xù)幾年的經(jīng)營虧損，已經(jīng)讓企業(yè)難以及時報銷職工的醫(yī)療費用。

這樣的場景，在醫(yī)改前的那幾年，并不罕見。當(dāng)時的親歷者回憶，全市60%以上的企業(yè)都處于停產(chǎn)半停產(chǎn)狀態(tài)，一些大型企業(yè)門口每天都聚集著向單位討要醫(yī)療費的職工。

這些員工，要么靠“鍥而不舍”的蹲守索到一些醫(yī)療費，要么拿著企業(yè)開出的一沓沓“白條”期待著有朝一日能夠兌現(xiàn)報銷。

一些效益相對較好的企業(yè)則是另一種場景：不僅醫(yī)療費用全額報銷，醫(yī)院也愿意留住這些企業(yè)的患者，小病大養(yǎng)，多住一日是一日，醫(yī)療資源在沒有監(jiān)管的情況下被任意浪費。

九江的困境同樣出現(xiàn)在其他地區(qū)。有報道稱當(dāng)時僅上海紡織行業(yè)拖欠的職工醫(yī)療費就達億元，有地方的“白條”要幾十年才能還清?？梢哉f，20世紀(jì)90年代初，我國實施了40多年的公費、勞保醫(yī)療制度在不少單位已名存實亡，職工待遇水平參差不齊、制度缺乏有效監(jiān)管、醫(yī)療資源肆意浪費等問題卻日益凸顯。

因此，當(dāng)國家提出要開展職工醫(yī)保制度改革，向江西九江征求意見時，九江決定申報，并與江蘇鎮(zhèn)江一同成為全國首批試點城市。

提及九江獲批試點的原因，九江市醫(yī)保局局長唐建宇告訴《中國醫(yī)療保險》，從內(nèi)部因素看，九江自古以來就是一個有改革精神、敢闖敢試的城市，是沿江最早開埠的城市之一，1992年又是國家首批沿江對外開放城市。同時，九江擁有大量的企業(yè)職工，加之部分縣（區(qū)）已自行開展了職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌、單位按職工工資總額一定比例提取醫(yī)療保險基金等的制度改革，這?些都讓九江初步摸索了一些改革經(jīng)驗。此外，當(dāng)時九江的主政者格外重視醫(yī)改，也是重要因素之一。

再看外部條件，九江與鎮(zhèn)江都屬人口規(guī)模300萬左右的中等城市，其中九江的經(jīng)濟發(fā)展遜于鎮(zhèn)江。用唐建宇的話說，如果這兩個“中不溜”的地區(qū)能把改革推好，那么給全國都能帶來一定的借鑒意義。

“摸著石頭”定方案

獲批試點，只是第一步，接下來的一切都是摸著石頭過河的探索。

“國家沒有任何資金支持?！边@是九江獲批試點后，江西省相關(guān)負責(zé)人在中央領(lǐng)導(dǎo)來九江指導(dǎo)試點時獲得的答案。除了沒有資金支持，九江市還要在沒有任何經(jīng)驗的情況下制定方案。

1994年4月14日，國家體改委、財政部、衛(wèi)生部、勞動部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（體改分〔1994〕51號，以下簡稱51號文），提出職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會保險制度，并逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。

51號文是一個原則性、綱領(lǐng)性的文件。如何結(jié)合九江實際形成一個具有可操作性的具體方案，這是九江醫(yī)保人須啃下的第一塊“硬骨頭”。

企業(yè)、行政單位職工、退休人員的就診率分別是多少？醫(yī)療費用平均是多少？占工資總額的比例是多少？……對于這些制定方案時必須參考的重要數(shù)據(jù)，九江市此前根本沒有全面的統(tǒng)計資料。

1994年4月30日，九江市委、市政府成立了九江市職工醫(yī)療制度改革試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組。很快，領(lǐng)導(dǎo)小組成立了專門的調(diào)查小組，赴各縣、區(qū)抽樣調(diào)查了全市三成以上的單位職工，了解他們的基本信息和醫(yī)療費用情況。

有了這些數(shù)據(jù)，市衛(wèi)生局公費醫(yī)療辦的黃虹與社保局、財政局等單位人員一起被“關(guān)”在賓館，埋頭撰寫?改革方案初稿。因為沒有任何實踐基礎(chǔ)，他們只能借鑒?西方國家的制度材料，初稿在一周的封閉借鑒和激烈爭論中逐漸形成。

最終，在國務(wù)院的指導(dǎo)下，經(jīng)過近4個月的調(diào)查、測算和反復(fù)論證，九江市終于確定了涵蓋醫(yī)療社會保險費籌集比例、個人賬戶設(shè)置和賬戶資金分配、社會統(tǒng)籌與個人賬戶基金管理、職工醫(yī)療費用支付辦法等十大方面、覆蓋全市所有職工的改革方案——《九江市職工醫(yī)療社會保險暫行規(guī)定》，并于1995年1月起實施，九江醫(yī)保改革的大幕由此拉開。

惟其艱辛，才顯勇毅

改革已“箭在弦上”，然而真正實施起來，當(dāng)時的親歷者們都有著幾乎一致的感受：“改革的痛是真的痛。”

“趕緊把扣繳的醫(yī)療保險費退回來，否則電廠沒錢，全市供電出了問題誰來負責(zé)？”制度運行初始，包括電?廠在內(nèi)的很多企業(yè)負責(zé)人都在激烈反對這場改革，甚至?xí)o市領(lǐng)導(dǎo)施壓，要求叫停醫(yī)改。與此同時，雖然很多職工都感受到了原有勞保醫(yī)療的制度弊病，但真要從過去的“免費醫(yī)療”改為“個人要交錢、不能全額報”，相當(dāng)一部分人還是很難轉(zhuǎn)變觀念，對改革持抵觸態(tài)度。

為了讓大家體會到醫(yī)改的益處，在制度運行第一年，無論企業(yè)和個人是否繳費，九江市將已經(jīng)參加養(yǎng)老保險的11萬人都納入職工醫(yī)保。

好心換來了大“窟窿”。試點第一年，11萬參保職工中實際繳費的只有1萬余人，再加上很多不屬于制度覆蓋范圍的人員也來“蹭”保，醫(yī)?；鹨幌鲁霈F(xiàn)了7000萬元的超支。

1995年底，時任國務(wù)院職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長彭珮云來到九江考察試點情況，看著九江上報的參保率超過 90%?的改革成效，語重心長地說道：“這一年大家都辛苦了，看到這么多參保人員，我感到很欣慰。九江作為試點城市，我不希望它只是一張省級或市?級‘糧票’，而是一張全國‘糧票’，試點成果能拿到全國?去用?！彼龔娬{(diào)，改革不僅不怕出問題，更是要充分暴露問題。

到底要不要跟中央首長說實話？“問題不報出去，將來是要害人的！”最終，九江市決定把改革中出現(xiàn)的籌資?繳費、待遇支付、醫(yī)院管理等一系列問題毫無保留地暴露出來。

在國家的大力指導(dǎo)之下，有了第一年的深刻教訓(xùn)，九江通過對醫(yī)院進行嚴(yán)格管理、對困難企業(yè)降低繳費比 例等多種措施不斷完善制度，第一年超支7000多萬元的?“大窟窿”，終于在后來幾年慢慢“消化”。

“被圍觀”的計算機中心

“就是要迎難而上”，回憶往昔，九江老醫(yī)保人這樣感慨，正所謂惟其艱辛，才更顯勇毅。

“充分利用現(xiàn)代化手段，努力搞好社會保險工作?！?彭珮云同志當(dāng)年的題詞，既反映著九江改革中亮眼的成就，也訴說著“兩江試點”改革者們篳路藍縷的改革歷程。

“醫(yī)保定點機構(gòu)每個月將每位患者的費用單匯總到社保局，我們再請專門的計算員一個個手撥算盤計算個人和醫(yī)保需要負擔(dān)的金額……”這是試點剛開始時，九江市社保局醫(yī)?？朴嬎阗M用時的日常場景?！爱?dāng)時局里聘請了很多工作人員，每個人桌前都有厚厚一沓賬單?！睍r任九江市社保局計算機管理科負責(zé)人的柳斌如是回憶。

當(dāng)年各單位信息化建設(shè)都很落后，即便全市信息化水平較高的金融系統(tǒng)，也沒有實現(xiàn)同一家銀行網(wǎng)點之間的通存通兌，醫(yī)保結(jié)算更是只能依靠最傳統(tǒng)的“撥算盤珠”。在信息化水平如此落后的情況下，為了改革，九江市決定“牽線聯(lián)網(wǎng)”，推動數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

柳斌記得，當(dāng)時一些企業(yè)職工醫(yī)務(wù)所連電話線都沒有，為了讓定點機構(gòu)都能實時傳輸患者信息，市社保局與市郵電局成立了工作專班，通過各種技術(shù)手段只用了三個月便調(diào)通所有通信通訊線路，甚至在一些定點醫(yī)院嘗試光波傳輸。

線路聯(lián)通后，他們又為包括企業(yè)職工醫(yī)院在內(nèi)的50多家定點醫(yī)療機構(gòu)配置了電腦，并一家家上門指導(dǎo)培訓(xùn)?如何使用電腦。與此同時，社保局也組建了計算機管理科，畢業(yè)于同濟大學(xué)應(yīng)用數(shù)學(xué)系軟件開發(fā)專業(yè)的柳斌與軟件系統(tǒng)開發(fā)人員一道，編寫了醫(yī)療保險系統(tǒng)運行的第一代程序，實現(xiàn)了定點機構(gòu)與醫(yī)保部門計算機網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)互通。

1995年10月，經(jīng)過試運行，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)正式啟用。只需輸入6位數(shù)的個人賬戶號碼，大家就能及時記錄并結(jié)算職工的門診和住院費用。

“時任各級領(lǐng)導(dǎo)都高度重視信息化工作，否則我們也很難把系統(tǒng)建起來?！绷蠡貞洠慝樤仆緛砭沤暡鞎r，還專門參觀了社保局計算機中心并留下上述題詞。

“兩江試點”逐步向全國推廣后，計算機中心也成為全國各地醫(yī)保兄弟單位參觀學(xué)習(xí)的對象。如何處理復(fù)雜的醫(yī)保業(yè)務(wù)，結(jié)算業(yè)務(wù)有哪些模塊……這些由柳斌和同事們一步步探索出來的工作經(jīng)驗，在全國各地分享，實現(xiàn)了信息結(jié)算遍地開花。

九江市社保局計算機中心工作人員向國務(wù)院職工醫(yī)保改革領(lǐng)導(dǎo)小組同志演示業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能。/采訪對象柳斌供圖

“嫩芽”終成“參天大樹”

經(jīng)歷了改革必有的陣痛和一步步摸著石頭過河的探索后，九江醫(yī)改這顆稚嫩的小苗終于被全市企業(yè)和職工認可，探索出的點滴經(jīng)驗也在全國“培育”，生根發(fā)芽。

黃虹還記得，制度推行第一年，因為要自己交錢，不少職工都對改革有抵觸情緒，但第二年大家發(fā)現(xiàn)參保與否確實會在相當(dāng)程度上影響看病就醫(yī)報銷，很多職工都開始希望自己有醫(yī)保。

在企業(yè)負責(zé)人熊世杰看來，改革不僅減輕了企業(yè)的經(jīng)濟負擔(dān)，也減輕了他們的管理負擔(dān)。試點后，九江市 5727 廠一年所花費的醫(yī)療費用開支減少了50多萬元，醫(yī)保制度改革幫助企業(yè)輕裝上陣，更加集中精力深耕生產(chǎn)建設(shè)、研發(fā)創(chuàng)新。

經(jīng)過兩年的實踐探索，大家對建立職工醫(yī)保制度的基本原則、制度框架、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、經(jīng)辦管理?等基本問題也逐步形成共識。1996 年6月，九江市及所轄九縣三區(qū)一市（瑞昌市）一山（廬山）全面實行了職工醫(yī)療保險制度，全市5517個單位47萬職工參加了職工醫(yī)療保險，單位和職工參保率均達到95%以上。同年，國家提出在全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）選擇1—2個城市進行制度再試點。

擴大試點兩年后，1998 年底，國務(wù)院正式出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），在全國普遍建立了現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度。

正如九江人所言，這項史無前例的醫(yī)改奠定了我國?社會化醫(yī)療保險模式的基礎(chǔ)，推動實現(xiàn)了醫(yī)保制度由“單位保障”向“社會保障”的轉(zhuǎn)型，人民群眾壓抑已久的醫(yī)療需求得到了釋放，醫(yī)療服務(wù)水平得到了改善，醫(yī)保資金籌集得到了保障。

30年于歷史長河不過彈指一揮間。但正是這篳路藍縷、風(fēng)雨兼程的30年，讓當(dāng)初艱難生長的九江醫(yī)改“嫩芽”?終于慢慢成為“參天大樹”，庇護著全國13.3億的參保人。而“兩江”醫(yī)改“敢為天下先”“敢啃硬骨頭”的精神，也讓一代代醫(yī)保人始終保持改革勇氣，不斷深化醫(yī)保制度改革，讓老百姓的醫(yī)保獲得感成色更足！